Medicares KI-program skal svare innen 72 timer – dokumentene viser ett svar etter 83 dager
Den 1. januar 2026 innførte det amerikanske helsevesenet Medicare en ordning der kunstig intelligens-assisterte gjennomganger hjelper til å avgjøre hvilke behandlinger som skal forhåndsgodkjennes. Først etter at organisasjonen Electronic Frontier Foundation (EFF) saksøkte etaten CMS for å få ut dokumenter, ble de første målbare resultatene kjent: rundt 1 000 interne sider viser at to av programmets seks leverandører avviste eller «ikke bekreftet» 5 944 søknader om forhåndsgodkjenning på de første tre månedene – og én intern statusrapport beskriver en forespørsel som sto ubesvart i 83 dager. Det er langt mer enn de 72 timene CMS sier at leverandørene skal svare innen.
Hva WISeR er
WISeR står for Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model, og ble lansert av Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 1. januar 2026 som et seksårig program planlagt å vare til 2031. Det gjelder brukere av Original Medicare – ikke Medicare Advantage – i seks delstater: Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas og Washington. Til sammen kan det potensielt berøre rundt 6,4 millioner mennesker.
I praksis betyr WISeR at visse behandlinger i Original Medicare nå krever forhåndsgodkjenning, og at denne gjennomgangen foregår hos seks private leverandører utvalgt av CMS, én per delstat:
- Cohere Health – Texas
- Genzeon – New Jersey
- Humata Health – Oklahoma
- Innovaccer – Ohio
- Virtix Health – Washington
- Zyter – Arizona
CMS understreker at ordningen ikke endrer Medicares eksisterende dekningsregler, og at akutttjenester, tjenester som krever innleggelse og behandlinger der forsinkelse kan utgjøre en vesentlig risiko for pasientene, er unntatt.
Slik fungerer gjennomgangen
Kjernen i modellen er at KI-systemer brukes som et hjelpeverktøy i triageringen og vurderingen av søknader, mens beslutningsmyndigheten formelt ligger hos mennesker. CMS sier at KI ikke treffer den endelige beslutningen om ikke-betaling, og at anbefalinger om ikke-betaling må komme fra korrekt lisensierte klinikere som bruker standardiserte, transparente og evidensbaserte prosedyrer. Kravet gjentar seg i dokumentasjonen: CMS krever at en menneskelig kliniker med relevant ekspertise vurderer hver eneste «non-affirmation» – teknologien kan ikke treffe dette valget alene.
I tillegg stiller CMS et tidskrav: leverandørene skal svare på forhåndsgodkjenningssøknader innen 72 timer. Det er mot denne standarden at de frigjorte dokumentene må leses.
Hva EFF-søksmålet avdekket
EFF sendte sin FOIA-forespørsel 29. januar 2026. Per 24. mars 2026 hadde CMS ikke frigitt noen dokumenter og hadde overskredet både den fremskyndede og den standard fristen – derfor saksøkte EFF. Gjennom søksmålet ble rundt 1 000 sider med interne dokumenter frigitt.
To funn skiller seg ut. For det første viser dokumentene at to leverandører «non-affirmed» – avviste eller ikke bekreftet – 5 944 forhåndsgodkjenningssøknader i programmets tre første måneder. For det andre beskriver én intern statusrapport sitert av EFF en forespørsel som forble ubesvart i 83 dager. EFF fremhever også forsinkelser og tekniske problemer i materialet.
Viktige forbehold følger med tallene: kildene angir ikke hvilke to leverandører som står bak de 5 944 avslagene, og de angir ikke hvor stor andel av totale søknader dette utgjør. Det finnes derfor ikke noe grunnlag for å beregne en avslagsrate fra det foreliggende materialet. Og 83-dagstilfellet er ett dokumentert eksempel, ikke dokumentert generell forsinkelsesstatistikk.
Incentivene: opptil 20 % av besparelsene
En sentral del av debatten om WISeR handler om hvordan leverandørene betales. Ifølge Yahoo News kan leverandørene motta opptil 20 % av de besparelsene som følger av omsorg som gjennomgangen unngår. Det betyr at leverandørenes inntekt er direkte knyttet til hvor mye behandling som blir avvist eller redusert – en incentivstruktur som betyr noe nettopp fordi CMS samtidig krever menneskelig klinisk vurdering av hvert enkelt avslag.
Hvorfor disse tjenestene ble valgt
Fokusområdene er ikke tilfeldige. En analyse fra KFF sitert av The Financial Express viser at tjenestene WISeR omfatter sto for 12,3 milliarder dollar, eller 5,3 %, av Medicares Part B-utgifter i 2024. Hudsubstitutter alene sto for 10,3 milliarder dollar – 83 % av utgiftene til de utvalgte tjenestene.
Kostnadsutviklingen på dette området er bratt: KFF fant at gjennomsnittlig utgift per tjeneste økte fra rundt 2 300 dollar i 2019 til 21 200 dollar i 2024 – en økning på om lag 820 %. Rundt 1,1 millioner brukere av tradisjonell Medicare mottok minst én WISeR-dekket tjeneste i 2024.
Samtidig er KFFs vurdering at den økonomiske effekten av WISeR innledningsvis kan være beskjeden, fordi de utvalgte tjenestene utgjør en liten andel av de totale Part B-utgiftene.
Leverandørytelse: Virtix Health under korrektivt tiltak
De tidlige månedene har også avdekket leverandørspesifikke problemer. Virtix Health, leverandøren i Washington, avviste i utgangspunktet flere søknader enn den godkjente, og CMS satte selskapet under en korrektiv handlingsplan på grunn av forsinkelser. Ifølge Yahoo News, med henvisning til Ars Technica, oppga Virtix selv at svartidene var bedret og at planen ble avsluttet 14. august. Dette er leverandørens eget utsagn, ikke et uavhengig verifisert faktum.
Hva vi fortsatt ikke vet
Flere sentrale spørsmål står ubesvart i det foreliggende materialet. Vi vet ikke hvilke to leverandører som står bak de 5 944 avslagene, eller hvordan avslagsforholdet forholder seg til totalvolumet av søknader. Kildene gir også litt ulike framstillinger av tidssranken – Yahoo News omtaler «tre kalenderdager», mens The Financial Express gjengir CMS med «72 timer» – og dette avviket kan ikke løses ut fra det som foreligger.
Videre finnes det ingen primærdokumentasjon fra CMS i materialet om hvordan leverandørenes KI-systemer faktisk vurderer søknader; framstillingene av teknologiens rolle bygger på CMS-utsagn og EFFs frigjorte dokumenter gjennom sekundærrapportering. Med programmet midt i sitt første driftsår og kontrakter som løper til 2031, vil disse spørsmålene være avgjørende for hvordan resultatkontrollen med WISeR faktisk blir.